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2020年5月27日星期三

外交杂志:大流行病预言的纪事,从应对新冠疫情的失败中汲取教训



“为下一次大流行病做准备的时间已经所剩无几。我们现在必须果断有目的地采取行动。总有一天,在下一次大流行病来了又走了之后,一个类似于9/11委员会的委员会将负责决定政府、企业和公共卫生领导人在得到明确警告之后,如何为应对这场灾难做好准备。最终的结果会是什么? ”

这是迈克尔·奥斯特霍尔姆(Michael Osterholm)在2005年发表的一篇题为《为下一次大流行病做准备》(Preparing for the Next Pandemic)的文章的最后一段。下一次大流行病现在已经到来,尽管2019年底出现的新型冠状病毒引起的疾病新型冠状病毒肺炎还远未消失,但对全世界的集体准备工作做出裁决并不为时过早。裁决结论是非常糟糕的。

有两个层次的准备,长期和短期,政府,企业和公共卫生领导人在这两个方面都失败了。第一级的失败类似于气象学家警告说,5级飓风有一天将直接袭击新奥尔良,而不采取任何措施来加强征税、建造水利系统或制定全面的应急计划。第二次的失败就好比知道一个巨大的低气压系统正在跨越大西洋向墨西哥湾移动,却没有立即发布疏散令或充分准备好应急避难所。2005年8月29日,飓风卡特里娜袭击新奥尔良时,两方面的准备都不充分,结果该地区遭受了巨大的生命和财产损失。最近几十年来,在为终将到来的大流行病做准备方面,以及在最近几个月里在为这一特定大流行病的蔓延做准备方面的类似失败,在国家和全球范围内造成了更大的损失。

各国政府和机构长期未能为传染病的爆发做好准备,这不能归咎于缺乏预警或缺乏具体的政策选择。资源也不应成为制约因素。毕竟,在过去的二十年里,美国单单在国土安全和反恐上就花费了数十亿美元来对抗人类的敌人,却忽视了微生物敌人构成的明显更大的威胁; 恐怖分子没有能力让美国人的生活方式戛然而止,而新型冠状病毒在几周内就轻松完成了这项任务。然后,除了多年前就应该开始的准备工作外,还有几个月前就应该开始的准备工作,当有可能致人死亡的不明传染病的报告从中国传出,这些准备工作就应该开始。


× 新冠疫情可能不是真的“大流行病”

多年来,公共卫生界一直确切地知道,一场大流行病即将到来,之后还会有一场——不是“如果”,而是“何时”。大自然母亲总是占上风,现在她可以任意利用现代世界的一切缺陷来扩展她的影响。当前的危机最终将结束,要么是有疫苗可用,要么是全球有足够的人口产生了免疫力(如果有可能产生持久免疫力的话),这可能需要全球大约三分之二的人口受到感染。这两个目标都不会很快实现,与此同时,人口和经济成本将是巨大的。

然而,未来某些微生物的爆发将会更大、更致命。换句话说,新冠疫情可能不是真的“大流行病”,这种前景萦绕在世界各地的流行病学家和公共卫生官员的噩梦之中。下一次大流行病很可能是一种新型流感病毒,具有与1918年流感大流行同样的毁灭性影响,1918年流感大流行在一年多的时间里在全球范围内循环两次半,一波又一波,造成的死亡人数比之前那场残酷血腥的战争多得多。

因此,研究美国和世界为什么会陷入当前的危机,不仅仅是追究责任或指责的问题。正如这次新冠疫情在许多方面被预言一样,下一次也将是。如果这个世界没有从失败中学到正确的教训,没有以他们应有的速度、资源、政治和社会承诺来做好准备和采取行动,那么下一次的损失可能会更大。尽管新冠疫情如此的可怕的,它可以警告人们大流行病的严重程度,并鼓励采取必要行动遏制疫情,以免再次发生时为时已晚。


梦醒时分

对于那些以前没有关注过传染病大流行病威胁的人来说,2003年SARS爆发应该给他们敲响了警钟。一种冠状病毒,之所以这样命名,是因为在电子显微镜下,从病毒颗粒表面突起出来的蛋白质类似日冕,一种类似晕轮的天文现象,从中国广东市场上的果子狸和鼬獾身上传播开来,传到香港,然后传播到世界各地。到疫情停止时,市场上的动物源已被清除,感染者已被隔离,那时已经报告了8098例病例,774人死亡。

九年后的2012年,另一种威胁生命的冠状病毒,中东呼吸综合症MERS,在阿拉伯半岛蔓延。在这个例子中,病毒起源于一种单峰骆驼。(可以理解,中东地区的骆驼主人不会杀死他们珍贵的具文化象征的重要动物,因此MERS仍然是一个地区性的公共卫生挑战。)这两种冠状病毒都是事情即将发生的先兆(正如我们在2017年出版的《致命敌人》( Deadliest Enemy)一书中所写的那样),即使不像新型冠状病毒肺炎——携带者甚至不知道自己携带过,SARS和MERS往往在症状表现出来后的第五或第六天才具有高度传染性。

SARS、MERS和其他一些最近爆发的疾病——2009年始于墨西哥的H1N1流感疫情、2014-16年西非的埃博拉疫情、2015-16年从太平洋群岛传播到北美和南美原寨卡黄热病毒——在许多方面都有所不同,包括临床表现、严重程度和传播途径。但所有这些都有一个值得注意的共同点:它们都是突然出现的,而且它们本不应该出现。

多年来,流行病学家和公共卫生专家一直呼吁制定具体计划,以便在疫情发生的头几个月和头几年就加以控制。2005年,《为下一次大流行病做准备》(Preparing for the Next Pandemic)一书提出了这样一份“详细的运作蓝图”,它必须让所有人参与进来,从私营部门的食品生产商、医疗供应商和医疗服务提供商,到公共部门的卫生、执法和应急管理官员。它还必须预见到“全球贸易与流行病有关的崩溃......这是对现代全球贸易系统弹性的首次真正考验。”世界各地的专家和官员也发出了类似的呼吁,但基本上没有被理睬。


此前状况

如果说有什么区别的话,那就是,尽管有这样的警告,近年来防备状态不但没有改善,反而变得更糟了——尤其是在美国。问题不仅在于公共卫生基础设施的恶化,还在于全球贸易和生产的变化。

在2003年SARS爆发期间,很少有人担心供应链。现在,全球化的供应链使美国的应对变得非常复杂。美国已经变得更加依赖中国和其他国家的关键药物和医疗用品。美国传染病研究与政策中心已经确定了156种在美国频繁使用的急性危重症药物——没有这些药物,患者将在数小时内死亡。所有这些药物都是仿制药,大多数现在都在海外生产,其中许多药物或其活性药物成分都是在中国或印度生产的。一场让亚洲工厂关门或关闭航线的新冠疫情,从而威胁到本已紧张的西方医院药品供应,如果急救车上的瓶瓶罐罐空了,现代医院有多好也不再重要。(在与其大国竞争对手的战略性摊牌中,中国可能会利用自己的能力扣留关键药物,以达到毁灭性的效果。)

× 美国的医院几乎没有储备,在紧急情况下几乎没有应急能力。

医院和卫生系统面临的经济压力也使他们更难以应对额外的压力。在任何大流行病级别的疫情爆发中,有害的连锁反应都会扰乱医疗保健系统的平衡。对呼吸机的需求增加,以及伴随着呼吸机使用的镇静和麻痹药物的使用,产生了对肾脏透析和治疗药物的更大需求。甚至有人推测抗疟羟氯喹可能用于治疗新型冠状病毒肺炎,这也导致了类风湿性关节炎和红斑狼疮患者的药物短缺,他们每天都依赖这种药物来维持身体健康。目前尚不清楚新型冠状病毒肺炎对心脏病等其他疾病造成的死亡人数有何影响。即使这主要是患有严重或威胁生命的慢性病的病人回避治疗以尽量减少他们接触病毒的风险,这最终可能被证明是新冠疫情的严重间接伤害。

在正常情况下,美国的医院几乎没有储备,在紧急情况下几乎没有应急能力:没有足够的床位,没有足够的紧急设备,如呼吸机,没有足够的N95口罩和其他个人防护装备。新冠疫情的情况相当于让士兵在没有足够头盔或步枪的情况下投入战斗。

国家药物储备是在比尔·克林顿总统任期期间建立的,并在2003年重新命名为国家战略储备。它从来没有足够的储备来应对今天正在发生的这种危机,可以说,没有任何一个行政当局投入足够的资源,使其在大规模的紧急情况下能够充分运作。

对大流行病作出迅速和有效反应的更大障碍是对疫苗研究和开发的投资不足。2006年,美国国会成立了美国生物医学高级研究与发展管理局(BARDA)。它的职责是提供一个综合和系统的方法来开发和购买疫苗、药物和诊断工具,这些工具在公共卫生紧急情况下将变得至关重要。但它长期资金不足,而且每年需要向国会申请新资金,这几乎扼杀了重大长期项目的可能性。

2014年至2016年西非埃博拉疫情爆发后,尽管生物医学高级研究与发展管理局和其他国际慈善政府项目做出了努力,但人们清楚地认识到,对于埃博拉、拉沙热、尼帕病毒病和寨卡病毒等区域性流行病的新疫苗,国际投资不足。为了弥补准备工作中的这一漏洞,2015年设立并于2017年正式启动了流行病防范创新联盟(CEPI),该基金会得到了公共、私营、慈善和民间社会组织的支持。它的目的是资助独立的研究项目,以开发抗新发传染病的疫苗。该项目最初得到了比尔与美琳达·盖茨基金会、惠康基金会以及包括德国、日本和挪威在内的国家财团4.6亿美元的资助。尽管自今年年初以来,流行病防范创新联盟一直是新冠病毒疫苗开发的核心参与者,但之前主要冠状病毒疫苗倡议的缺失,突显了在全球传染病病毒防备方面持续的投资不足。

如果在2003年或2012年投入必要的财政和药物资源研制SARS疫苗或MERS疫苗,科学家或许已经完成了关于如何获得冠状病毒免疫力的基本研究,并可能建立一个疫苗平台(这种平台是一种可以为一系列相关疾病开发的技术或模式)。今天,这样可以节省许多宝贵的时间,数月甚至数年。


初期反应

到2019年底,尽管持续发出警告,但缺乏长期准备的情况已持续多年。然后,短期的问题出现了。早期的监测数据向流行病学家暗示微生物风暴正在酝酿中。但是为这场风暴做准备的行动太慢了。

到12月的最后一个星期,关于中国武汉及其周边湖北省新发传染病的报道开始传播到美国和世界各地。毫无疑问,在疫情爆发的最初几周,中国政府压制了相关信息,尤其是可耻地试图压制李文亮的警告,这位34岁的眼科医生试图提醒公众有关的威胁。然而,即便如此掩饰和拖延,到今年年初,警告信号已经足够清晰。例如,美国传染病研究和政策中心在12月31日发表了对这种神秘疾病的第一次描述,并在1月8日公开确认它是一种新型冠状病毒。到1月11日,中国公布了该病毒的完整基因序列,此时世界卫生组织(WHO)立即开始开发一种诊断测试。到1月下半月,流行病学家警告可能发生大流行,包括1月20日的明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任奥斯特霍尔姆(Osterholm,美国传染病流行病学家,本文作者)。然而,当时的美国政府仍然对美国爆发严重疫情的可能性不以为然,尽管有人有充分的理由怀疑,中国政府正在压制有关武汉疫情爆发的信息,并且低报了病例数字。正是这一刻,应该开始认真地为即将到来的风暴做准备,并迅速进入高速状态。


× 美国主要官员要么没有意识到,要么否认病毒呈指数级传播的风险。

美国总统唐纳德·川普后来提出了两个断言:“早在新冠疫情被称为大流行病之前,他就觉得这是一场大流行病”,而且“没有人知道会出现大流行病或这种程度的流行”。但在1月29日,川普的贸易顾问彼得·纳瓦罗(Peter Navarro)给国家安全委员会写了一份备忘录,警告称,当中国的冠状病毒蔓延到美国本土时,可能会危及数百万人的健康或生命,并造成数万亿美元的损失。同一天,据《华尔街日报》报道,卫生与公共服务部长亚历克斯·阿扎尔(Alex Azar)告诉总统,潜在的疫情已经得到控制。据《纽约时报》报道,纳瓦罗在2月23日发出了一份更加紧急的备忘录,指出“全面爆发新型冠状病毒肺炎大流行病的可能性越来越大,可能感染多达1亿美国人,造成多达100-200万人死亡。”

到目前为止,华盛顿对这些警告缺乏足够的回应已成为公开记录。鉴于最初中国以外的临床确诊病例数量很少,美国主要官员要么没有意识到,要么否认病毒呈指数级传播的风险。如果一个传染病在人与人之间传播,每个病例都会导致两个以上的病例,那么总数在一段时间内会保持在低水平,然后就会爆发式增加。(这就像以前的演示:如果你从一美分开始,每天翻一番,一周后你只有64美分,两周后只有81.92美元,到月底就会超过500万美元。) 新型冠状病毒肺炎病例通常不会在一夜之间翻倍,但每5天翻番是一个相当不错的基准,即使只是少数病例,也可以迅速增加。病毒开始在东亚以外地区传播,伊朗和意大利是首批遭受这种影响的国家。

尽管缺乏长期规划和投资,但美国政府本来应该可以做出短期反应。一旦这种新型致命冠状病毒被发现,华盛顿就可以对全国个人防护装备的要求进行一次快速而全面的检查,这将会让N95口罩、防护罩和手套的生产立即增加,并计划生产更多的机呼吸机。根据其他国家的经验,它本应具备全面的检测试剂制造能力,并随时准备在病例数量仍然很低的情况下进行检测和接触者追踪,尽可能在病毒出现的地方控制住病毒。它本可以任命一位供应链协调员,在跨党派的基础上与州长合作,协调和分配资源。与此同时,国会本可以为医院起草紧急拨款立法,以应对新型冠状病毒肺炎患者的大量涌入以及非必要手术、常规住院和外国访客的急剧减少,这些都是许多医疗机构的主要收入来源。

相反,政府拒绝了建议人们呆在家里实行社会疏远的呼吁,并且不能或不愿在相关机构和部门内协调政府范围内的能力。美国疾病控制与预防中心最初将自己的测试版本发送到各州公共卫生实验室,结果发现不起作用。这本应立即引发疾病预防控制中心和美国食品和药物管理局(FDA)将该问题提升为危机驱动的优先事项,包括将私营临床实验室行业纳入帮助生产检测包的过程。相反,这个问题没有得到解决,FDA直到2月底才批准所有的独立测试。在那个时候,美国已经有100个左右得到确诊的新型冠状病毒肺炎病例。一个多星期后,这个数字突破了1000,在那之后,总统宣布全国进入紧急状态。

1918年,那些提前对流感作出反应,阻止公众集会和建议市民呆在家里的城市,总体死亡人数要少得多。但是这种方法要起作用,他们必须从公共卫生和政府的中央当局那里得到可靠的信息,这要求从一开始就要诚实、负责和可信。在当前的危机中,白宫的结果却是,而且仍然是,一连串沾沾自喜的推文、混乱的信息,以及自相矛盾的每日简报。在这些简报中,川普同时宣称拥有广泛的权威和控制权,否认对任何出错或没有完成的事情负责。一切都是州长的责任和错误——包括没有提前计划,而这正是政府拒绝做的事情。两年前,它甚至解散了国家安全委员会中的应对大流行病的机构。

2004年,美国国防部长唐纳德·拉姆斯菲尔德(Donald Rumsfeld)在前往伊拉克的途中对美军发表了著名的讲话,他说:“你带着你现在拥有的军队去打仗,而不是你想要的或希望在以后拥有的军队。”当时在伊拉克,军用车辆缺乏装甲,无法保护车内的军人免受爆炸装置的伤害。这个残酷的信息也可以应用到大流行病的应对中,例如,一线的医护人员在没有个人防护装备的情况下与新型冠状病毒作战。但在许多方面,目前的情况甚至更糟。美国和其他国家没有作战计划,没有足够的人员,没有足够的设施、装备和物资储备,没有可靠的供应链,没有集中指挥,或受过教育或为未来的斗争做准备的民众,就向迅速蔓延的传染病发动了战争。

在缺乏强有力和一贯的联邦领导的情况下,各州州长和许多大城市的市长承担了应对大流行病的主要责任,因为他们不得不这样做,因为白宫甚至建议他们自己寻找呼吸机和检测试剂的供应。(而医护人员,在没有足够的口罩保护的情况下被迫进入前线进行治疗,当然是这场战争的英雄士兵。) 但是,要想有效地抗击这种病毒,就需要决策者开始进行战略性思考,以确定目前采取的行动是否有效,是否以证据为基础,否则即使出于最好的意图,也不会取得什么成果。在这方面,美国扮演传统的领导角色并在这场战斗中树立榜样,为时不晚,而不是像目前为止落后于德国,香港,新加坡和韩国,甚至是最初采取行动的中国。


“大事件”

为什么这么多的政策制定者忽视这种病毒,直到为时已晚而无法减缓它的蔓延速度? 并不是因为想象力的失败而使他们无法理解大规模传染病爆发的规模和影响。在美国,有许多高级别的模拟生物恐怖袭击和大流行病桌面演习——从2001年的“黑暗冬天”(Dark Winter)到2018年的“克莱德 X”(Clade X)和2019年的“201事件”(Event 201)——表明了混乱、糟糕的决策以及缺乏资源和信息协调,这可能会在缺乏应急计划和准备的情况下损害应对行动。这个问题主要是结构性的,行为经济学家称之为”双曲贴现“(双曲贴现指的是人们面对同样的问题,相较于延迟的选项更选择倾向于及时的。在决定要做出什么样的选择时,拖延的时间是一个重要的因素。)危机管理者兼里根时期白宫工作人员埃里克·德岑霍尔(Eric Dezenhall),长期研究了政府和企业采取行动和不采取行动的组织原因,解释说,正是因为有了双曲贴现,领导者们“才会做容易的事情,并立即得到回报,而不是做困难的事情,回报似乎遥不可及......像大流行病这样的事情,听起来像是来自另一个世纪的现象,似乎太遥远了,无法预测。”

这种现象并不新鲜。丹尼尔·迪福(Daniel Defoe)在《鼠疫年刊》(a Journal of the Plague Year)中写道,1665年,伦敦市政当局首先拒绝承认发生了任何不寻常的事情,然后试图向公众隐瞒信息,直到死亡人数激增,无法否认存在备受恐惧的黑死病。到那时,他们所能做的就是把受害者和他们的家人锁在家里,徒劳地试图阻止病毒的传播。

除了全球热核战争和气候变化的长期影响,传染病大流行病最有可能摧毁全球的健康和经济稳定。所有其他类型的灾害和灾难在地理和持续时间上都是有限的——无论是飓风、地震还是恐怖袭击。大流行病可以在所有地方同时发生,并持续数月或数年。

据估计,1918年大流感的全球死亡率高达1亿人,按占全球人口的百分比计算,相当于今天的4亿多人,这无疑是现代最严重的自然灾害。大流感的影响是如此深远,以至于美国人的平均预期寿命立即下降了十多岁。与一个世纪前不同,今天的世界人口是以前的四倍; 每年有10亿多人跨越国际边界; 空中旅行几乎可以在几个小时内连接地球上的任何两个地点; 人类对森林和野生动物栖息地的大规模侵蚀; 发展中国家的特大城市中,贫困人口与他人生活在一起,没有足够的营养、卫生设施或医疗保健; 工业化农业中,动物被紧挨着养在一起; 抗生素在人类和动物群体中的过度使用; 数以百万计的人与家禽和家畜生活在一起(创建了基因重组实验室) ; 以及对国际即时供应链的依赖,其中大部分关键产品集中在中国。

这种自然的趋势可能会令人安心地假定,一个世纪的医学进步将弥补这些额外的弱点。[ 人类流感病毒直到1933年才被发现,当时在伦敦国家医学研究所工作的病毒学家威尔逊·史密斯(Wilson Smith)、克里斯托弗·安德鲁斯(Christopher Andrewes)和帕特里克·莱德劳(Patrick Laidlaw,)首次从患者的鼻分泌物和咽喉清洗物中分离出A型流感病毒。] 这将是一个严重的误解。世界卫生组织(WHO)表示,即使在没发发生大流行病的年份,综合性传染病——包括疟疾、结核病、艾滋病毒/艾滋病、季节性流感、腹泻和其他媒介传播疾病——也是全球主要死亡原因之一,目前是低收入国家的主要死亡原因。

× 其他灾害在地理和持续时间上都是有限的,但是大流行病可以在所有地方同时发生,并持续数月或数年。

事实上,考虑到现代生活的这些现实因素,一个类似致命的剧烈的大流行病将比一个世纪前更具毁灭性——正如目前的新冠疫情所表明的那样。由于缺乏足够数量的可靠疫苗来免疫地球上的大部分地区,所有防止新型冠状病毒传播的重要对策都是非医学的:避免公共集会,在适当的就地避难,社会疏远,戴着效果各异的口罩,经常洗手。在写这篇文章的时候,科学家和政策制定者甚至不知道有多少检测甚至是可靠的,包括有多少RT-PCR(逆转录聚合酶链式反应)检测可以确定一个人是否感染了这种病毒,有多少血清学检测可以检测出抗体并确定某人是否已经感染了这种病毒。与此同时,国际上对试剂的需求已经超过了供应和生产。很难下结论说,今天的世界比100年前的医生、公共卫生人员和政策制定者更有能力应对大流行病。

一些人将新冠疫情称为百年一遇的事件,堪比百年一遇的洪水或地震。但是现在世界正在经历一场大流行病的事实并不能更好地预测下一场大流行病什么时候会发生,就像抛一轮骰子与不能用来预测下一轮的结果一样。(尽管1918年的流感是历史上最具毁灭性的大流行病,但1830年至1832年的流感爆发同样严重,只是发生在世界人口只有1918年的一半左右的情况下。)下一次,或者下下一次,可能真的是“大事件”,相比之下,它甚至可能使当前的大流行病看起来微不足道。

一旦出现这种情况,一个新的大流行病可能真的会让整个世界陷入瘫痪——杀死数亿甚至更多的人,摧毁商业,颠覆政府,扭曲未来几代人的历史进程。与新型冠状病毒肺炎不同,1918年的大流感对年龄在18到40岁之间的健康男性和女性造成了特别严重的伤害(这被认为是由于他们的免疫系统通过”细胞因子风暴“对这种威胁反应过度)。没有理由认为下一场新型流感大流行不会产生相似的结果。


计划及制订计划

人类没有能力预防所有的流行病或大流行病。但是,有了足够的意愿、资源和承诺,我们确实有能力减轻它们造成过早死亡和随之而来的痛苦的巨大潜力。

首先,美国人必须改变他们对挑战的看法。尽管公共卫生领域的许多人不喜欢与军队联系在一起,但他们认为,军事规划有很多值得他们学习的地方。军队注重灵活性、后勤保障,以及在任何可预见的情况下保持战备状态。正如美国德怀特·艾森豪威尔(Dwight Eisenhower)将军指出的,“和平时期的计划没有什么特别的价值,但和平时期的计划是必不可少的。”

出发点应该是根据健康威胁的可能性以及如果不加以控制可能产生的后果,对这些威胁进行优先排序。排在第一位的是一种通过呼吸道传播的致命病毒(咳嗽,打喷嚏,甚至简单的呼吸)。到目前为止,最有可能的候选病毒是另一种高死亡率的流感病毒,比如1918年的那种,尽管正如SARS、MERS、寨卡病毒和新型冠状病毒所揭示的那样,新的致命的非流感微生物正以不可预测和危险的方式出现或突变。

甚至在具体的威胁出现之前,应该召集广泛的参与者来制定一项全面的策略,具有足够的内置灵活性,可以根据条件的变化而发,然后,他们应该反复检查和演练。这种努力应该包括所有人,从高级政府和公共卫生官员到应急人员、执法人员、医疗专家和供应商、食品供应商、制造商,以及运输和通信专家。(就像应急计划制定者喜欢说的那样,你不想在灾难现场交换名片。)该战略应该为如何度过可能持续一两年的大流行提供一个可操作的蓝图; 这样一个蓝图的好处之一是有助于确保领导人在心理上为他们可能面临的危机做好准备,就像军事训练对预测战场条件的士兵所做的那样。两党生物防御委员会(Bipartisan Commission on biodefense)由乔治·W·布什(George W. Bush)总统时期的第一任国土安全部长汤姆·里奇(Tom Ridge)和前宾夕法尼亚州州长约瑟夫·利伯曼(Joseph Lieberman)以及康涅狄格州前民主党参议员约瑟夫·利伯曼(Joseph Lieberman)共同主持,这表明该行动可以从属于副总统办公室,并直接向总统汇报。无论设置在哪里,它都必须由一位聪明和负责任的协调员管理,熟悉政府机制,能够与各方进行有效沟通——就像罗恩·克莱因(Ron Klain)在奥巴马政府时期担任应对埃博拉病毒时的角色一样。

除了对各种可能的情况进行协调之外,充分的准备工作还必须包括一种类似军事模式的采购和生产。军方不会等到宣战后才开始建造航空母舰、战斗机或其他武器系统。它用数年时间研制武器,国会的资金预算用于整个研制过程。需要采取同样的办法来发展武器系统,以应对潜在的大流行病。仅仅依靠市场和私营部门来解决这个问题是失败的,因为在许多情况下,除了政府之外,没有其他可行的客户来资助发展和制造过程。

事实证明,在药物开发方面尤其如此,即使在没有大流行病的情况下。对于许多最关键的药物,依赖私营制药公司的市场驱动方法根本行不通。这个问题是显而易见的,例如,在抗生素的生产中。由于抗生素耐药性问题日益严重——这有可能让抗生素出现之前的黑暗时代重现,在那个时代,割伤或刮伤都可能致命,而手术则是一场充满风险的噩梦——制药公司投入巨大的人力和财力开发一种强大的新抗生素,以后可能只限于在最极端的情况下使用,这种做法平常来说毫无意义。但是在流感大流行时,这种高效的抗生素是必不可少的,由于最近流感爆发的主要死亡原因是继发性细菌性肺炎,细菌感染了被病毒削弱的肺。

同样的道理也适用于埃博拉病毒等疾病的疫苗或治疗。这类药物大部分时间几乎没有销路,但在疫情爆发时对于避免流行病至关重要。政府必须愿意资助这些药物的研究、开发、临床试验和生产能力,就像资助战斗机和坦克的开发和生产一样。

× 美国必须减少对中国和印度救命药物的依赖。

为防备大流行病和采取必要的医疗对策做好准备,还需要更加关注药品和医疗用品的生产地点。在大流行病时期,每个国家都会同时争夺同样的关键药物和医疗用品,因此完全有理由预计每个国家在分配其生产和控制的产品时都会优先考虑自己的需求。还有一个持续存在的威胁是,一个局部传染热点将关闭一个生产关键药品或医疗用品的制造设施。尽管成本较高,但美国绝对有必要减少对中国和印度的依赖,以获得拯救生命的药物,并在美国本土和可靠友好的西方国家发展额外的制造能力。

美国政府还必须在监督国家战略储备方面采取更具战略性的措施。它不仅需要现实地评估在任何特定时间应该准备些什么来满足需求的激增,以避免重复当前没有足够的医护工作人员和急救人员使用个人防护装备的耻辱; 储备也应该定期轮流更换,例如,商店不会销售包括带有退化橡皮筋的口罩或过期药品。


整体对策

为了在潜在大流行病的特定疫苗或疫苗平台方面取得进展,各国政府必须发挥核心作用。这包括资助基础研究、开发和三阶段的临床试验,这些都是验证和许可所必需的。(这一阶段通常被称为“死亡之谷”,因为在这一阶段,许多早期实验室承诺的药物在现实世界中无法应用。) 各国政府也必须承诺购买这些疫苗。

由于美国生物医学高级研究与发展管理局目前的重点是开发新型冠状病毒疫苗和其他医疗对策,它不得不把其他项目搁置一边。对于所有关于其繁琐的合同程序和严格的监管控制的抱怨(批评人士称其扼杀了创新思维和实验),该管理局是美国政府在应对疫情方面最接近于风险投资公司的东西。新型冠状病毒肺炎应该激发对其升级的承诺,一个专家小组应该对该管理局的年度预算和范围进行审查,以确定该机构需要什么来满足和应对未来的生物医学挑战。

在所有值得优先考虑的疫苗中,最重要的应该是“通用”流感疫苗,这将改变游戏规则。国际公共卫生官员通过观察和不太精确的委员会程序,每年两次,一次为北半球卫生组织,一次为南半球卫生组织,试图猜测哪种流感病毒株可能在明年秋天爆发,然后根据这些猜测匆忙研制出新的疫苗,投入生产和销售。问题在于,当流感从一个活着的动物或人类宿主传播到下一个宿主时,它可以轻而易举地产生突变和重新分配其基因,因此,每年的季节性流感疫苗通常只有部分效果——总比没有效果好,但不是像天花或麻疹疫苗那样精确而直接的子弹。流感免疫的圣杯将是开发针对该病毒保守成分的疫苗,也就是说,无论该病毒经历了多少突变或反复,从一个流感毒株到另一个流感毒株都不会改变的部分。 

× 微生物不尊重国界,限制国际航空旅行对他们无能为力。

一种全球性的流感疫苗将需要巨大的科学努力,其规模相当于每年用于抗击艾滋病毒/艾滋病的数十亿美元投资。成本将是巨大的,但但是由于另一场吞噬人口的流感大流行一定会在全球范围内出现,这笔费用将是合理的。这种疫苗将是自根除天花以来公共卫生的最大胜利。

当然,没有一个国家能够单独对抗一场大流行病。 微生物不尊重国界,限制国际航空旅行对他们无能为力。正如诺贝尔奖获得者、分子生物学家乔舒亚·莱德伯格(Joshua Lederberg)所警告的那样,“昨天在遥远的大陆上击倒一个孩子的微生物,今天可能到达你的身边,明天可能引发一场全球大流行。”考虑到这一点,每年都应该进行一次重大的、经过仔细协调的灾难演习,类似于美国与其盟友举行的军事演习,不过是与更广泛的合作伙伴进行演习。这些应该包括各国政府、公共卫生和应急机构,以及各国主要的医疗相关制造业。在世界范围的疾病监控——大流行防范的另一个重要组成部分——确认疫情爆发时,这些行业需要迅速合作。

世界能够根除天花这一历史上的巨大祸害之一,是因为美国和苏联这两个超级大国在1958年世界卫生组织的决策机构世界卫生大会上发出呼吁之后都承诺这样做。今天紧张的地缘政治局势使得这样的共同承诺难以实现。但是,如果没有它,就没有机会为下一次大流行病做好充分的准备。目前的全球卫生结构远远不够。中国几乎没有希望遏制更具威胁性的疫情爆发。相反,有必要采取类似于北约(NATO)的做法——建立一个以公共卫生为导向的条约组织,预先部署物资,制定设计蓝图,并在签署国之间达成协议,即一个国家的流行病爆发将得到所有国家同样有力的协调应对。这样就有一个组织可以与世界卫生组织和其他现有机构协同工作,但速度更快,效率更高,资源更充足。

人们很容易忽视另一场1918年那样的大流行病的警告:下一场大流行病可能不会在我们的有生之年出现,到那时,科学可能已经提出了强有力的医疗对策,以更低的人力和经济成本遏制它。这些是合理的可能性。但是合理到足以让我们一起把生命赌在上面? 历史可不是这么说的。

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原文刊于《外交》杂志(Foreign Affairs),原标题:大流行病预言的纪事,从新型冠状病毒肺炎的失败中学习——在下一次疫情爆发到来之前

Chronicle of a Pandemic Foretold
Learning From the COVID-19 Failure—Before the Next Outbreak Arrives

本文作者迈克尔·T·奥斯特霍尔姆(MICHAEL T. OSTERHOLM)是校级董事教授,同时也是传染病明尼苏达大学研究与政策中心的主任。马克·奥尔沙克(Mark OLSHAKER)是一位作家和纪录片导演。他们是《最致命的敌人:我们与杀人细菌的战争》(Deadliest Enemy: Our War Against Killer Germs)的作者。

编译 文婉秋 wen@nychinaren.com )

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2 条评论:

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