2020年2月4日星期二

财新周刊 封面报道之二 | 病人篇:疑似者之殇

早期对疑似病例的驼鸟政策,造成了多重悲剧

有多少疑似?

326份CT检查报告单,除了60份不发热的其他病例,剩下的266份CT报告,136例显示“肺部感染,呈多发磨玻璃样高密度影”。1月22日,湖北省新华医院放射科医生李云华手颤抖着数完,沉默了许久。这些前一日的门诊报告单中,绝大多数诊断意见并没有出现“新冠肺炎”四个字,但李云华知道,“就是那个东西”。

“我很希望父亲能做病毒检测,到底是不是新冠病毒,倒是给一个痛快的说法。但是,医院说没有做新冠病毒检测的试剂盒,不能确诊。”1月22日,在红会医院替父亲排队看病的吴先生焦虑地对财新记者说。他的父亲今年62岁,家住在离华南海鲜市场3公里远的地方。吴父是一名厨师,在一家事业单位做主厨,每天上班要骑车经过华南海鲜市场。
1月13日,吴父发烧,在社区医院打了三天吊针,退了烧;19日再次发烧,在市中心医院后湖院区挂急诊,做了验血常规和甲流、乙流等常规化验,均没有问题。1月21日再次发烧至38度,1月22日,吴先生带父亲到红会医院拍胸肺CT,CT显示肺部严重感染,医生建议住院。“医生跟我说,没有病床,让我登记电话,说有病床就让我直接住院。没有病床,就每天来打针,自己回家隔离,明天再来。现在没有进行检测,不能确诊。”
在武汉,与吴父类似情况的疑似病患比比皆是。仅财新记者在采访中,就直接遇到数十名高度疑似者没有机会做病毒检测。例如在汉口医院,原来的感染性疾病科门诊(发热门诊)楼22日已改为住院部,整栋楼大门紧闭。相比喧闹嘈杂的门诊部,按就诊程序来此隔离治疗的病人只有少数。发热患者到医院就诊时,要先通过血常规、肺部CT等检查手段判断是否为病毒性肺炎,再根据检测结果判断是否需要隔离。
一名发热患者家属称,她带着父亲做了血常规、CT、甲流和乙流病毒核酸检测等多项检查,前后检查花费几千元,至今没有确诊。1月17日他们到市中心医院,因没有病床而无法住院。1月22日到武汉市第九医院,被询问住在哪个区,不接收跨区病人。最终通过一位朋友搭线,她才在汉口医院排到了号。一直奔波的劳累让她都不觉得饿,只剩下对父亲无法及时得到治疗的担忧。
即使是疑似感染的医护人员,也少有人能做病毒检测。早在1月22日,多名在一线工作的医护人员告诉财新记者,根据医院的疑似病患规模预估,武汉的疑似病患数已经过万。
这些病人,包括染病的医护人员,在很长时间里被称为“病毒性肺炎”。有些医生还接到指示,要写范围更宽泛的社区获得性肺炎。医生们介绍,后者是社区由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的肺炎的泛称,主要临床症状也有咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼,其中一部分主要感染上呼吸道,其肺部影像学特征并不明显,与上述病人CT片中明显可见的磨玻璃样病变差异很大。
在武汉江岸区某社区,1月25日大年初一晚上,一位82岁的疑似患者老人高烧去世。社区书记告诉财新记者,该社区里有17名发热疑似患者,已经死亡2人。在青山区某社区,一名64岁的居民自1月17日开始发烧,到医院拍CT显示双肺感染,无法入院,回家后感染了妻子。
“感染者有轻症病人,如果(他们)不去看病,传染源难控制。”南方医院感染内科副主任郭亚兵认为,与SARS相比,新型冠状病毒存在防控难点,SARS发病症状明显,通过发热、咳嗽等症状,医生更容易鉴别疑似患者;而武汉肺炎感染者个体差异性大,给确诊带来难度。
首都医科大学附属复兴医院院长、危重症抢救专家席修明对财新记者表示:“现在医院的压力太大,发热门诊放在社区,如果病人三天不退烧,就高度怀疑,但无法向定点医院转院。病人全部积压在社区,社区医生根本分不出来到底是不是疑似病人,有的病人等上三四天,就变成重病人了。”
席修明认为,目前公布的疫情数据并未明确每天的确诊病人究竟是以往疑似病人确诊,还是当日新确诊病人,数据不清晰体现了管理比较混乱。“我们首先应该知道,武汉现在每天发热门诊有多少个病人?发热病人里有多少是疑似的?第二,这些发烧的病人的区域分布是什么样的?第三,每天发热的病人数量是逐渐增多还是减少的?还要知道,这些疑似病人,有多少住院了?有多少被排除了?”


2020年1月22日,武汉红十字会医院,发热门诊处,身着防护服的医护人员被大批前来就诊的患者包围。
武汉市对当地的疑似患者人数一直讳莫如深。武汉市卫健委仅通过其官方微博1月21日透露,武汉共有15名医务人员确诊为新冠肺炎,另有1名为疑似病例。
始于1月22日湖北省启动突发公共卫生事件二级应急响应,武汉市卫健委不再单独发布全市新冠肺炎疫情。一直到1月26日的湖北省新冠肺炎疫情防控工作例行新闻发布会上,武汉市市长周先旺才公布了该市的新冠肺炎疑似人数:目前在院治疗的533例确诊病人,还有2209位在院治疗的疑似病例没有得到检测,643人在发热门诊留观。
但对于还有多少就诊后隔离在家进行医学观察的疑似病例,武汉官方始终没有公布数字。

弊端凸显

目前在武汉,与新冠肺炎相关需要进行治疗、隔离观察等医学管理的人群有四类:确诊病人、疑似病人、发热病人和密切接触者,其中的疑似病人是对疫情发展最关键,但其真实情况最为模糊的一类。
根据1月27日中国疾控中心新冠肺炎疫情一级响应态势分析与风险评估组发布的《2019 新型冠状病毒态势进展和风险评估》,疑似病人的定义曾有多次改变。1月15日国家卫健委发布的第一版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中仅有“观察病例”,其定义为同时符合以下两条:发病前两周内有武汉市旅行史,或武汉市相关市场,特别是农贸市场直接或间接接触史;临床表现有发热,肺炎影像学特征,发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少,经规范抗菌药物治疗三天病情无明显改善或进行性加重。
1月18日的第二版诊疗方案方将“观察病例”改为“疑似病例”。鉴于湖北省以外部分地区出现了无市场暴露的疑似病例,疑似病例被定义为同时符合以下两条:一是流行病学史,发病前两周内有武汉市旅行史或居住史,或发病前两周内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者,或有聚集性发病;二是临床表现具有发热,有诊疗方案描述的肺炎影像学特征等。为了尽可能早期诊断病例,“经规范抗菌药物治疗三天”的标准被去掉。
到1月22日的第三版诊疗方案,其疑似病例定义与第二版相同。但报告程序上有所改变,医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应立即进行隔离治疗,并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心,由医疗机构在两小时内组织院内或区县有关专家会诊。1月26日的第四版诊疗方案也改动不大,仅对流行病学史的内容增加了有聚集性发病或与确诊病例、阳性检测者有流行病学关联。
显然,随着疫情变化和人们对疫情的逐步了解,对疑似病例的认定、诊断也在加速和扩围。但当地公众,包括一线的临床医生们,对于疑似患者能否获得及时隔离、救治和确诊,从一开始就信心阙如。本次新冠肺炎疫情中,难点之一就在于病人实际数量的测算,或有大量病人仍积压在社区。
按照诊疗方案,无论是疑似还是确诊病例,应该在具备有效隔离条件和防护条件的定点医疗机构隔离治疗,且疑似病人应单人单间隔离治疗。但随着确诊病例和疑似病例数量日趋升高,湖北当地医疗资源十分匮乏,应对艰难。
据财新记者了解,武汉新冠肺炎疫情凶猛,发热门诊人满为患,医院一床难求,一些病患被医院拒之门外。还有一些病患在焦急等待确诊结果,病原性检测试剂盒产能逐渐“跟上”疫情发展,但其所在的医院或许并不具备检测资质,确诊存在障碍。他们的家人等亲密接触者,也游离在医学观察体系外。
就在诊断权下放之后,在1月22日之前,武汉市卫健委的公告规定,要通过预检分诊、结合临床检查、实验室检查和胸部影像检查,层层筛查后确认疑似病例,然后由辖区疾控中心将样本转运到市疾控中心,市疾控中心转运到省疾控中心进行核酸检测,最终才能确诊。
此间专家们指出,对可能引起肺炎的不同病毒进行检测区分,本来是过去十余年医学界的重大进步,旨在更为清晰地确定疫情,精准地诊断治疗。不过,新冠毕竟是一种全新的病毒。从测序到研发出可以相对普及的确诊方法,无论如何提速总需要时日。这是与病毒的一场赛跑,病毒很可能跑得更快。
当此防疫关键时刻,提升确诊速度与严格管理疑似缺一不可。而在武汉,两者不仅未能兼得还互成借口,卫健官僚体系的弊端暴露无遗。

制约重重

回过头来看,至少从2019年12月下旬起,病毒就在无声无嗅地蔓延中。临床医生早有及时报告,疾控系统内部信息通报也较畅通,但对外信息发布和防控决策存在明显问题;而地方医政系统对疑似病患的认知与医学管理始终制约重重。这些失位未能及时遏制病毒快速在人群中扩散的速度。
在武汉,从2019年12月到2020年1月上旬,由于尚未分离出病毒、缺乏经济的精准检测方法,绝大部分临床和影像学特征符合的患者,都只能诊断为“病毒性肺炎可能”。
1月11日新冠病毒基因组序列对外公布后,诊断已经有了更明确的依据,但实际检测能力又出现明显瓶颈。据财新记者了解,早期有大量新冠肺炎患者因无法检测,最后甚至到死都未能确诊病情,造成了实际确诊病例数量缓慢“爬坡”,对疫情判断、公众知情造成干扰。
武汉协和医院感染科主任医师赵雷教授介绍,至1月15日国家卫健委发布的第一版《新冠肺炎诊疗方案》,确诊只有一种方法,即送到中国疾控中心去做基因测序。后来改版的诊疗方案越来越容易。从18日的第二版开始,确诊可以从基因测序和核酸检测中二选一。根据武汉市卫健委和武汉市委书记马国强在解释为何1月17日后武汉新冠肺炎确诊人数开始暴增时透露的信息,1月16日之前,武汉的疑似病例确诊检测,需要把标本送到国家疾控中心去进行,这个过程很漫长,结果返回约需3天-5天;之后国家把检测权力下放到了湖北省疾控中心,其检测能力在每天200例-300例左右。
但每天300例的检测能力实在太小,因为武汉当地门诊发热病人的求医直线上升,已经超过5000人。武汉同济医院一位医生告诉财新记者,最初知道医院每天送检有定额,感到本末倒置难以理解。后来才知道,整个武汉的总指标只有200个。李云华也说,武汉市卫健委要求各医疗机构上报送检病例要“保证阳性率”。
检测能力有限,负责任的做法当然是从一开始就管理疑似病人。不过,武汉当地卫健部门似乎对当地发热病人陡增无知觉也无布局,更愿意看到有限的确诊数,而对疑似病患采取了鸵鸟政策。
武汉当地医院的床位更是硬约束。根据财新记者了解,武汉最初三家定点收治新冠病人的金银潭医院、肺科医院和汉口医院,其床位数加起来只有800张。直到1月21日,武汉市卫健委才宣布,将动员其他直属医疗机构腾出1200张床位。22日,湖北省政府首场新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会上,武汉市副市长陈邂馨透露,武汉市采取“7+7”的医疗防控救治方法,计划再腾出3400张床位。1月23日和25日,武汉市又宣布参照北京“小汤山”模式,兴建火神山和雷神山两家集中收治医院,可容纳2500张病床。1月28日,国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉透露,武汉又将“7+7”模式升级为“10+10”模式,计划可以开放床位到5311张。
合计加起来,武汉至1月底,已经为新冠肺炎患者准备的床位数已经超过1万张。但行动主要在1月23日以后。

2020年1月22日,武汉市发热患者定点诊疗医院红十字会医院,楼道内人满为患。
反思疫情,曾主治“超级传播者”的武汉协和医院感染科主任医师赵雷认为,首先是要加强预防。“疾病以预防为主,传染病尤其如此,这不再只是前辈传给我们的一个经验了,而且是活生生的非常惨痛的教训。”他说,“我们治疗的都是一些发病的病人,但是真正要打好传染病这一仗,最重要的还是把预防这一块做好,防大于治。否则事后花再多的钱,投入再大的精力、物力、财力,造成的损失都难以挽回了。”
国家医保局1月27日表示,将会同财政部将此前针对确诊病人建立的综合保障政策覆盖范围扩大到疑似病人,免除疑似病人个人负担。对于防控力量薄弱的乡村和城市社区,今年中央财政安排基本公共卫生服务和基层疫情防控补助资金603.3亿元。
截至1月31日24时,全国31个省(区、市)现有疑似病例17988例,目前累计追踪到密切接触者136987人,当日解除医学观察6509人,现有118478人正在接受医学观察。一场从上至下、雷霆万钧的行动正在展开。

试剂盒暗障

试剂盒的普及是加快检测能力的重要环节,但此盒从生产、下发到普及暗障重重,令人不明就里。
病毒的基因序列公布后,各地都可根据基因测序的方法检测病毒。但此法价格昂贵,且医院不能独立操作,更可行的方法是前述的PCR核酸检测,这需要根据基因序列研发核酸试剂盒。据财新记者了解,试剂盒研发过程并不复杂,生产也很简单,早在1月10日前后,有关企业就已获得基因序列信息并开始行动。
但有不少声音指出,新冠病毒病原学检测程序繁琐、耗时长、检测权限高度集中等问题成为阻碍。
“所有患者必须经过专家会诊,符合病症才能提交相关申请书,申请做病原学检测,条件设置非常多,我们门诊病人难以达到检测条件。”武汉的一位影像科医生说,大量疑似患者无法及时确诊。
综合武汉卫健委通报,在1月16日之前,湖北省采集的疑似病患痰液、咽拭子等呼吸道样本,要送到北京的中国疾控中心进行病毒全基因组测序,结果返回约需3天-5天时间。而一名广州地区定点收治医院医生对财新记者表示,做一次新型冠状病毒的检测时间大概只需4小时。
1月18日,国家卫健委发布《全国各省(区、市)首例新型冠状病毒感染的肺炎病例确认程序》(下称《确认程序》),规定各省级疾控中心可从上海辉睿生物科技有限公司(下称辉睿生物)、上海捷诺生物科技有限公司、上海伯杰医疗科技有限公司三家公司中选择购买新冠病毒检测试剂盒。辉睿生物总经理李辉告诉财新记者,1月15日前后,中国疾控中心等机构对多家厂商的试剂盒进行验证,最终上述三家的试剂盒获得通过。1月19日,国家卫健委宣布开始下发试剂盒。但直到22日,协和医院、同济医院等武汉主要医院都还没有拿到试剂盒。
财新记者采访得知,不仅上述三家试剂盒供应商在加班加点生产,数十家没有进入“推荐名录”的公司也在加快研发生产。李辉介绍,辉睿生物一开始日产量就超过1.5万人份,扩增供应商渠道后产能进一步释放,到1月25日产量已提高到5万人份/日。1月26日,一家试剂盒企业的负责人向财新记者介绍,国内有能力生产新型冠状病毒检测试剂盒的厂家超过100家,目前已有超30家企业开工生产,“这些厂家全力生产的话,试剂盒日产量合计将超出60万人份,”满足现在的需求并无问题。
试剂盒需要与PCR仪器连接使用,在高清洁度的负压实验室或生物安全柜中进行检测。最初被允许接受检测的,只有中国疾控中心和省级疾控中心。1月18日国家卫健委的上述《确认程序》中,指定了华大基因为疾控系统之外的第三方检测机构。1月26日,武汉市又征得上级同意,进一步扩大检测机构范围,确定两家疾病预防控制机构(省、市疾控中心)、九家医疗机构(同济医院、协和医院、省人民医院、中南医院、市第一医院、市中心医院、市第三医院、金银潭医院、肺科医院)、两家专业机构(中科院武汉病毒所、华大基因)等13个单位可开展新冠肺炎病原学检测,病毒核酸日检测量预计可达2000份。
然而,根据财新记者1月27日在华大基因的采访了解,他们的负压实验室有每天八小时500人份的检测能力,26日、27日两天都只接到200多人份的送检,两台可同时进行128个样本全基因组筛查测序病原测定的华大智造超高通量测序仪T7更处于闲置状态。记者离开时正看到协和医院送来一箱样本,协和医院的医生向记者解释,他们的实验室检测能力有限,省疾控中心已经超载,才选择送到华大来。另一位肺科医院的医生透露,他们医院虽然拿到了检测资格,但由于洁净度等原因,甚至还没有开始检测。
武汉一直在试图加大新冠肺炎疑似病例筛查力度,简化检测流程,加快确诊速度,但仍有大量疑似病人或困于小区家中,因为交通封城而找不到交通工具到达医院;或徘徊于医院门外,尚无法获得及时确诊。
武汉的难关还远未过去。

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